این پرسشنامه رفتاری از مجموعه فرم های موازی آخنباخ بوده که به مشکلات کودکان و نوجوانان ۶ الی ۱۸ سال می پردازد و دارای ۸ بعد ( اضطراب/ افسردگی، انزوا/ افسردگی، شکایت­های جسمانی، مشکلات اجتماعی، مشکلات تفکر، مشکلات توجه، نادیده گرفتن قواعد و رفتار پرخاشگرانه ) می باشد

1. بچه گانه تر از سن خود رفتار می کند.(ضروری)
2. حساسیت (آلرژی) دارد. نوع حساسیت را توضیح دهید(ضروری)
3. زیاد جرو بحث می کند(ضروری)
4. آسم یا تنگی نفس دارد(ضروری)
5. و یا برعکس اگر کودک یا نوجوان پسر است می گویم «مثل دخترها رفتار می کند.(ضروری)
6. بیرون از توالت مدفوع می کند. در هر مکانی آب دهانش را می اندازد (تف می کند)(ضروری)
7. مغررو است و از خودش تعریف می کند(ضروری)
8. نمی تواند حواسش را جمع کند، نمی تواند توجه اش را برای مدت طولانی نگه دارد(ضروری)
9. بعضی فکرها را نمی تواند از ذهنش خارج کند (فکر وسواسی).(ضروری)
10 نمی تواند آرام بنشیند، بی قرار است یا زیاد فعال است.(ضروری)
11. به بزرگسالان می چسبد، یا خیلی به آنها وابسته است.(ضروری)
12. از تنهایی شکایت می کند.(ضروری)
13. گیج یا سردرگم به نظر می رسد.(ضروری)
14. زیاد گریه می کند(ضروری)
15. با حیوانات بی رحم است(ضروری)
16. نسبت به دیگران بی رحم است، زورگو است و دیگران را آزار می دهد.(ضروری)
17. خیال پردازی می کند یا در افکار خودش غرق می شود(ضروری)
18. عمداً به خودش صدمه می زند یا قصد از بین بردن خود را دارد.(ضروری)
19. دلش می خواهد به او زیاد توجه کنند.(ضروری)
20. وسایلش را خراب می کند(ضروری)
21. وسائل متعلق به خانواده اش یا وسایل دیگران را خراب می کند.(ضروری)
22. در خانه نافرمانی می کند (حرف گوش نمی دهد).(ضروری)
23. در مدرسه نافرمانی می کند (حرف گوش نمی دهد).(ضروری)
24. خوب غذا نمی خورد(ضروری)
25. با بچه های دیگر سازگاری ندارد(ضروری)
26. از رفتار بد خود، پشیمان نمی شود(ضروری)
27. حسود است(ضروری)
28. قوانین و قواعد را در خانه، مدرسه و در جاهای نقض می کند(ضروری)
29. از حیوانات، وضعیت ها، موقعیتی ها یا بعضی جاهای خاص (غیر از مدرسه ) می ترسد .(ضروری)
30. از رفتن به مدرسه می ترسد(ضروری)
31. از این که فکر بدی به سرش بزند یا عمل بدی انجام دهد، می ترسد(ضروری)
32. احساس می کند که باید از هر جهت بی عیب و نقص باشد.(ضروری)
33. احساس می کند که هیچ کس او را دوست ندارد(ضروری)
34. احساس می کند دیگران دست نیافتنی هستند.(ضروری)
35. احساس بی ارزشی می کند، خودش را کمتر از آنچه هست می پندارد(ضروری)
36. زیاد به خود صدمه می زند، مستعد آسیب دیدن است.(ضروری)
37. زیاد جنگ ودعوا می کند(ضروری)
38. زیاد سر به سر دیگران می گذارد(ضروری)
39. دور و بر بچه هایی می گردد که دردسر، درست می کنند(ضروری)
40. صداهایی می شوند که وجود خارجی ندارند (دیگران قادر به شنیدن آنها نیستند).(ضروری)
41. بدون فکر عمل می کند(ضروری)
42. تنهایی را دوست دارد(ضروری)
43. دروغ می گوید، حیله گری و تقلب می کند، دیگران را گول می زند(ضروری)
44. عادت به ناخن جویدن دارد(ضروری)
45. زیاد حساس است، زود عصبی و هیجان زده می شود.(ضروری)
46. حرکات و پرش های غیرارادی در اندام بدن خود دارد.(ضروری)
47. خواب وحشتناک می بیند(ضروری)
48. بچه های دیگر او را دوست ندارند(ضروری)
49. یبوست دارد(ضروری)
50. بسیار ترسوست و مضطرب می شود(ضروری)
51. احساس سر گیجه می کند(ضروری)
52. زیاد احساس گناه می کند(ضروری)
53. زیاد غذا می خورد (پرخور است).(ضروری)
54. بیش از اندازه احساس خستگی می کند.(ضروری)
55. اضافه وزن دارد(ضروری)
56. از درد در نقاط مختلف بدن خود شکایت دارد (مشکلاتی که به نظر پزشکان جسمی نبوده و علت عصبی دارد)(ضروری)
57. ازسردرد خود شکایت دارد (مشکلاتی که به نظر پزشکان جسمی نبوده و علت عصبی دارد)(ضروری)
58. ازحالت تهوع، احساس حال به هم خوردن خود شکایت دارد (مشکلاتی که به نظر پزشکان جسمی نبوده و علت عصبی دارد)(ضروری)
59. ازناراحتی چشمی (اگر با عینک برطرف نمی شود). خود شکایت دارد (مشکلاتی که به نظر پزشکان جسمی نبوده و علت عصبی دارد).(ضروری)
60. ازجوش یا دیگر مشکلات پوستی خود شکایت دارد (مشکلاتی که به نظر پزشکان جسمی نبوده و علت عصبی دارد).(ضروری)
61. از دل درد یا دل پیچه خود شکایت دارد (مشکلاتی که به نظر پزشکان جسمی نبوده و علت عصبی دارد)(ضروری)
62. ازاستفراغ یا بالا آوردن خود شکایت دارد (مشکلاتی که به نظر پزشکان جسمی نبوده و علت عصبی دارد)(ضروری)
63. بی دلیل با دیگران کتک کاری می کند(ضروری)
64.با بینی، پوست یا دیگر قسمت های بدنش ور می رود و آن ها را زخم می کند(ضروری)
65. با آلت تناسلی خود در حضور دیگران ور می رود و بازی می کند(ضروری)
66. با آلت تناسلی خود زیاد بازی می کند.(ضروری)
67. در درس خواندن ضعیف است(ضروری)
68. دست و پا چلفتی است(ضروری)
69. ترجیح می دهد با بچه های بزرگ تر از خودش باشد(ضروری)
70. ترجیح می دهد با بچه های کوچک تر از خود باشد.(ضروری)
71. از صحبت کردن با افراد غریبه خودداری می کند(ضروری)
72. خودش را مجبور به بعضی اعمال می بیند (اعمال وسواسی).(ضروری)
73. از منزل فرار می کند(ضروری)
74. زیاد جیغ می کشد(ضروری)
75. مرموز و تودار است، مطالب را توی خودش نگه می دارد.(ضروری)
76. چیزهایی را می بیند که وجود خارجی ندارند (دیگران قادر به دیدن آنها نیستند).(ضروری)
77. کم رو و خجالتی است(ضروری)
78. آتش افروزی میکند(ضروری)
79. مشکلات جنسی دارد(ضروری)
80. خودنمایی یا دلقک بازی می کند(ضروری)
81. بیش از حد ترسوست طوری که زهر ترک می شود.(ضروری)
82. کمتر از بچه های دیگر می خوابد(ضروری)
83. در طول روز و یا شب بیشتر از دیگر بچه ها می خوابد(ضروری)
84. بی توجه است یا به راحتی حواسش پرت می شود(ضروری)
85. در صحبت کردن و در بیان کلمات مشکل دارد (مثلاً لکنت زبان دارد).(ضروری)
86. بدون هدف به جایی خیره می شود(ضروری)
87. در منزل بدون اجازه وسایل را برمی دارد (دزدی می کند).(ضروری)
88.خارج از منزل بدون اجازه وسایل را برمی دارد (دزدی می کند).(ضروری)
89. چیزهایی را که احتیاج ندارد جمع می کند.(ضروری)
90. رفتار های عجیب و غریب دارد(ضروری)
91. ایده های عجیب و غریب دارد(ضروری)
92. کله شق و یک دنده، عبوس و زودرنج است(ضروری)
93. در خلق و یا احساساتش تغییرات ناگهانی دارد.(ضروری)
94. زیاد قهر می کند و اخمو است.(ضروری)
95. بد گمان و شکاک است(ضروری)
96. فحش می دهد یا در صحبت هایش، کلمات زشت و وقیحانه به کار می برد(ضروری)
97. می گوید از زندگی سیر شده است و حرف های مأیوس کننده می زند.(ضروری)
98. در خواب راه می رود یا صحبت می کند(ضروری)
99. زیاد صحبت می کند(ضروری)
100. دیگری را مسخره و اذیت می کند(ضروری)
101. بدخلق یا تند مزاج است(ضروری)
102. راجع به مسائل جنسی زیاد فکر می کند.(ضروری)
103.مردم را تهدید می کند(ضروری)
104. انگشت شست خود را می مکد(ضروری)
105. سیگار می کشد، یا توتون و تنباکو را می جود یا بو می کشد(ضروری)
106. در خواب رفتن مشکل دارد(ضروری)
107. از مدرسه گریزان است و فرار می کند(ضروری)
108. کم فعالیت و کم انرژی است(ضروری)
109. غمگین، ناراحت و دل گرفته (افسرده) است.(ضروری)
110. بیش از حد سر و صدا میکند(ضروری)
111. برای مقاصد غیردارویی مواد مخدر مصرف می کند (به غیر از الکل و تنباکو).(ضروری)
112. از نظر اجتماعی ناهنجار است و دست به تخریب اموال عمومی می زند(ضروری)
113. در روز شلوارش را خیس می کند(ضروری)
114. شب ادراری دارد(ضروری)
115. ناله میکند(ضروری)
116. اگر کودک یا نوجوان پسر است آرزو می کند دختر باشد و یا بر عکس .(ضروری)
117. با دیگران ارتباط برقرار نمی کند و گوشه گیر است.(ضروری)
118. نگران است(ضروری)